Pflegegrad beantragen: Ablauf einfach erklärt

Wo der Antrag hingehört

Der Pflegegrad wird nicht bei der Krankenkasse beantragt und nicht beim Amt, sondern bei der Pflegekasse. Sie sitzt bei derselben Kasse, bei der die pflegebedürftige Person krankenversichert ist – ist jemand bei einer bestimmten Krankenkasse versichert, ist die dazugehörige Pflegekasse zuständig. Wer privat versichert ist, wendet sich an die private Pflegepflichtversicherung.

Der Antrag ist formlos. Es gibt kein Formular, das Sie zuerst besorgen müssten, und keine Unterlagen, die Sie vorher zusammentragen müssen. Ein Anruf bei der Pflegekasse genügt, um das Verfahren zu eröffnen. Das ist wichtiger, als es klingt – siehe der nächste Abschnitt.

Warum der Zeitpunkt zählt

Leistungen werden ab dem Monat gezahlt, in dem der Antrag eingegangen ist. Nicht ab dem Tag der Begutachtung, nicht ab dem Datum des Bescheids.

Das führt zu einer einfachen Regel: Erst den Antrag stellen, dann die Unterlagen sortieren. Wer wochenlang Befunde sammelt, bevor er anruft, verschenkt genau diese Wochen. Die Begutachtung findet ohnehin später statt, und bis dahin ist genug Zeit, alles zusammenzustellen.

Notieren Sie sich das Datum des Anrufs und den Namen der Person, mit der Sie gesprochen haben. Wenn später Unklarheit über den Eingang entsteht, ist das die Information, auf die es ankommt.

Was nach dem Antrag passiert

Die Pflegekasse schickt Ihnen Unterlagen zu, die Sie ausfüllen und zurücksenden. Darin geht es unter anderem darum, wer die Pflege übernimmt und wie die Person erreichbar ist.

Danach beauftragt die Pflegekasse eine Begutachtung. Bei gesetzlich Versicherten übernimmt das der Medizinische Dienst, bei privat Versicherten ein anderer Gutachterdienst. Sie bekommen einen Terminvorschlag, meist für einen Hausbesuch in der eigenen Wohnung.

Der Termin ist der eigentliche Kern des Verfahrens. Was dort passiert und wie man sich darauf vorbereitet, steht ausführlich im Artikel zur Vorbereitung auf die Begutachtung.

Was begutachtet wird

Begutachtet wird nicht eine Diagnose, sondern die Selbstständigkeit im Alltag. Die Frage lautet nicht „was fehlt Ihnen", sondern „was können Sie noch allein, wobei brauchen Sie Hilfe".

Angesehen werden dabei mehrere Lebensbereiche: die Beweglichkeit, das Zurechtfinden im Alltag, Verhalten und seelische Lage, die Selbstversorgung, der Umgang mit Krankheit und Behandlung sowie die Gestaltung des Alltags und sozialer Kontakte.

Aus der Bewertung dieser Bereiche ergibt sich eine Punktzahl, und aus der Punktzahl der Pflegegrad – von Pflegegrad 1 bis Pflegegrad 5.

Das erklärt auch, warum Angehörige den Ausgang oft anders einschätzen als das Gutachten: Wer eine schwere Diagnose vor Augen hat, rechnet mit einem hohen Pflegegrad. Bewertet wird aber, wie viel Hilfe der Alltag tatsächlich erfordert.

Der Bescheid

Nach der Begutachtung entscheidet die Pflegekasse und schickt einen schriftlichen Bescheid. Darin steht der Pflegegrad, ab wann er gilt und welche Leistungen sich daraus ergeben.

Lassen Sie sich das Gutachten zuschicken. Sie haben Anspruch darauf, und ohne das Gutachten lässt sich nicht beurteilen, ob die Einschätzung stimmt. Im Gutachten steht, wie die einzelnen Bereiche bewertet wurden – und genau dort zeigt sich, ob etwas übersehen wurde.

Am Ende des Bescheids steht die Rechtsbehelfsbelehrung. Sie nennt die Frist, innerhalb derer Sie Widerspruch einlegen können, und wohin er zu richten ist. Diese Frist ist bindend, auch wenn das Gutachten noch nicht vorliegt.

Wenn der Pflegegrad zu niedrig ausfällt

Ein niedrigerer Pflegegrad als erwartet ist kein Sonderfall. In vielen Fällen liegt es daran, dass am Begutachtungstag ein besserer Tag war als üblich, oder daran, dass die Pflegeperson aus Höflichkeit Dinge übernommen hat, ohne sie zu erwähnen.

Der Weg dagegen ist der Widerspruch. Er ist zunächst formlos möglich – ein Schreiben mit Namen, Versichertennummer, dem Aktenzeichen des Bescheids und dem Satz, dass Sie Widerspruch einlegen. Die Begründung können Sie nachreichen, sobald Ihnen das Gutachten vorliegt.

Wichtig ist allein, dass der Widerspruch innerhalb der Frist eingeht. Schicken Sie ihn so, dass Sie den Zugang belegen können.

Was oft schiefgeht

Aus den Fällen, die uns erreichen, sind es meist dieselben vier Punkte:

• Zu spät angerufen. Die Leistung beginnt mit dem Antragsmonat. Jede Woche Zögern ist verschenkt.
• Am Termin zu gut dargestellt. Der Wunsch, nicht hilflos zu wirken, ist verständlich und kostet Punkte.
• Keine Aufzeichnungen. Ohne Notizen über den tatsächlichen Hilfebedarf bleibt im Gespräch vieles unerwähnt.
• Gutachten nicht angefordert. Ohne das Gutachten lässt sich ein Widerspruch nicht sinnvoll begründen.

Keiner dieser Punkte ist kompliziert. Sie fallen nur auf, wenn man weiß, worauf man achten muss – und das weiß man beim ersten Antrag naturgemäß nicht.